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Faculté d'Odontologie
Questions d'Internat en Parodontologie
 
Question n° 126
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS IMPLANTAIRES

 

PLAN
1. INDICATIONS
2. CONTRE-INDICATIONS
         2.1. Contre-indications absolues
         2.2. Contre-indications générales relatives
         2.3. Contre-indications locales
              2.3.1. Dermatoses buccales
              2.3.2. Maladies parodontales
              2.3.3. Bruxisme
              2.3.4. Volumes osseux limites et proximité des structures anatomiques
              2.3.5. Occlusion défavorable
              2.3.6. Présence de lésions osseuses avoisinantes
              2.3.7. Hygiène bucco-dentaire déficiente ou négligée.
3.Bibliographie
1. Indications
  • Manque de rétention d'une prothèse adjointe
  • Instabilité d'une prothèse adjointe
  • Inconfort fonctionnel avec les prothèses adjointes
  • Refus psychologique de port d'une prothèse adjointe
  • Habitudes parafonctionnelles qui compromettent la stabilité d'une prothèse adjointe
  • Localisation et nombre inadéquats de piliers résiduels
  • Absence de pilier dentaire pour réaliser une prothèse fixée
  • Edentement unitaire avec des dents adjacentes saines
  • Agénésies dentaires
  • Demande d'une thérapeutique conservatrice (refus de mutilation des dents saines)
  • Nécessité d'un ancrage orthodontique pour réaliser des mouvements au niveau d'une même arcade, des mouvements interarcades, des mouvements des bases osseuses.
  • Edentement bout libre rendant impossible une restauration fixée.
  • 2. Contre-indications
    Les contre-indications (CI) relatives ou absolues sont liées à des affections pour lesquelles l'acte chirurgical est à risque ou interfère avec la cicatrisation tissulaire. D'après l'ANDEM aucune donnée épidémiologique ne permet d'établir une liste de CI. Les risques sont principalement infectieux ou hémorragiques.

    2.1. Contre-indications absolues

  • Cardiopathies à risque et à haut risque d'endocardite infectieuse (conférence de consensus du 27 mars 1992, Paris). Rappelons que les cardiopathies à haut risque sont constituées des prothèses valvulaires aortiques ou mitrales, les cardiopathies congénitales cyanogènes et les antécédents d'endocardite infectieuse ; les cardiopathies à risque sont les valvulopathies aortiques ou mitrales, les cardiomyopathies obstructives.
  • Infarctus récent.
  • Insuffisance cardiaque sévère.
  • Déficits immunitaires congénitaux et acquis (SIDA)
  • Patients traités par immunosuppresseur ou corticoïdes au long cours.
  • Affections nécessitant ou devant nécessiter une transplantation d'organe.
  • Cancers en évolutions.
  • Affection du métabolisme osseux : ostéomalacie, maladie de Paget, ostéogenèse imparfaite.
  • Age : l'âge avancé n'est pas une CI aux implants dentaires mais il convient de s'assurer de l'état général du patient, de sa dextérité manuelle, de son aptitude mentale à recevoir des implants. Par contre, chez l'enfant ou l'adolescent, les différentes études montrent que l'implant se comporte comme une dent ankylosée et ne suit pas la croissance verticale des maxillaires (Johansson, Paimqvist, Sxenson, 1994). Il est donc impératif d'attendre la fin de la croissance des maxillaires avant d'envisager une thérapeutique implantaire chez l'adolescent.
  • 2.2. Contre-indications générales relatives

  • Diabète : il augmente le risque d'altération de la cicatrisation et d'infection postopératoire (Roberts, Simmons ; Garetto, De Castro 1992). Chez le diabétique insulino-dépendant (type 1) mal équilibré la cicatrisation est plus fréquemment altérée et les complications infectieuses majorées. Toutefois si le patient est correctement contrôlé et qu'une antibioprophylaxie est réalisée, il n'existe pas de risque opératoire particulier.
  • Grossesse.
  • Insuffisance coronarienne, angor.
  • Traitements anticoagulants : Ces patients devront être traités avec les précautions habituelles. Avant toute intervention, il est recommandé de consulter le thérapeute concerné afin de continuer, d'arrêter ou de modifier le traitement.
  • Maladies auto immunes : Lupus, Polyarthrite rhumatoïde, Sclérodermie…Les corticoïdes administrés au long cours ont été associés à une altération de la cicatrisation et à un risque infectieux post opératoire augmenté. Ils peuvent également perturber le métabolisme osseux. L'asepsie devra être rigoureuse et une antibioprophylaxie sera nécessaire.
  • Seropositvité : Si la pose d'implants représente une CI formelle pour les patients présentants un stade SIDA déclaré, pour les patients présentants des signes d'immunodépression en particulier ceux dont les LT4 sont abaissés, la pose d'implants est à discuter et il faut mesurer le rapport bénéfice/risque.
  • Tabagisme important : le tabac est considéré comme un facteur d'échec implantaire. Les gros fumeurs présentent un risque accru d'altération de la cicatrisation et du métabolisme osseux. (Bain, Moy 1993) (Debruyn, Callaert 1994).
  • Maladies psychiatriques, troubles psychologiques. Certaines affections psychiatriques peuvent représenter une CI à la chirurgie implantaire. Il faut citer les syndromes psychotiques tels que la paranoïa ou la schizophrénie, les troubles de la personnalité et les désordres neurologiques, la démence présénile. Il est également très important de détecter les patients ayants des demandes esthétiques irréalistes. Plus la demande esthétique est élevée plus le patient doit être coopératif et parfaitement conscient de la difficulté, des contraintes et de la durée du traitement.
  • Toxicomanes, éthylisme. On évitera des traitements qui nécessitent une maintenance rigoureuse à long terme. Ces drogues altèrent de plus les processus de cicatrisation.
  • Irradiation cervico-faciale. Le danger essentiel est l'ostéoradionécrose. L'irradiation entraîne des effets secondaires précoces sur les tissus et des effets tardifs sur le métabolisme osseux. La vascularisation osseuse est altérée même après une radiothérapie unique à faible dose. La susceptibilité à l'infection est augmentée. La cicatrisation est altérée en particulier au niveau de l'os mandibulaire du fait de sa structure composite et de sa moindre vascularisation. La pose d'implants devra s'effectuer avec un protocole d'asepsie rigoureux, de préférence sous anesthésie générale (pour éviter l'emploi des vasoconstricteurs) et en collaboration étroite avec l'équipe ayant pratiqué la radiothérapie. Les taux de succès rapportés sont de 10 à 15 % inférieurs à ceux des autres patients. Pour une majorité d'auteurs l'implantation devra être effectuée au minimum au moins un an après la radiothérapie (Jacobsson 1986). Certains, au contraire, préconisent une attente de 1 à 6 mois seulement, pour éviter une diminution de la vascularisation et une fibrose osseuse trop importante (Marx et Johnson 1987) qui augmente le risque d'ostéoradionécrose. Des controverses ont été générées sur la nécessité d'un traitement par oxygénothérapie hyperbare associée. Elle induit sur l'os et sur les tissus mous une prolifération des fibroblastes, une synthèse du collagène, une angiogenèse capillaire qui limite les risques d'ORN (Granström et coll 1992).
  • 2.3. Contre-indications locales.
    2.3.1. Dermatoses buccales :
    les candidoses, eczémas, lichens plans, leucoplasies, érosions doivent être traitées avant la pose d'implant.
    2.3.2. Maladies parodontales :
    Les pathogènes parodontaux présents au niveau des dents naturelles peuvent coloniser le sulcus péri-implantaire (Malmstrom, Fritz, Timmis, Van Dyke 1990). Le risque d'apparition d'infections péri-implantaires est plus élevé chez les patients atteints de parodontite, en particulier pour les formes agressives. Il faudra donc assainir le parodonte et stabiliser la maladie avant d'envisager un traitement implantaire.
    2.3.3. Bruxisme.
    Un patient bruxomane ou ayant perdu ses dents naturelles par fracture doit être considéré comme étant à risque important. L'intensité des forces développées pendant la mastication ainsi que les habitudes parafonctionnelles peuvent avoir des répercussions importantes sur la stabilité des composants implantaires. Ce risque est amplifié si les forces occlusales ne sont pas distribuées dans l'axe de l'implant. Le bruxisme peut donc, dans certains cas, constituer une contre-indication locale définitive au traitement implantaire.
    2.3.4. Volumes osseux limites et proximité des structures anatomiques.
    Au maxillaire, en présence d'une résorption importante, la proximité des fosses nasales et des sinus peuvent limiter voire contre-indiquer la mise en place d'implants. A la mandibule, les structures anatomiques à éviter sont le foramen mentonnier et le canal mandibulaire. Toutes ces structures doivent être laissées à une distance de 2 mm du forage mais cette valeur est empirique. Toutefois, avec les progrès des traitements de surface implantaire qui augmente la fixité primaire et l'amélioration des techniques de greffes osseuses ou de comblement de sinus, il devient possible d'utiliser des implants de plus en plus courts avec des volumes osseux limites.
    2.3.5. Occlusion défavorable :
    L'absence de calage postérieur ou de guide incisif doit être corrigée avant d'envisager une thérapeutique implantaire ceci afin de répartir harmonieusement les contacts occlusaux. Il faut également une distance intermaxillaire ou une distance crête arcade antagoniste suffisante pour aménager un espace prothétique adéquate (6 mm semblent un minimum).
    Enfin une ouverture buccale limitée peut contre indiquer la mise en place d'implants dans les secteurs postérieurs.
    2.3.6. Présence de lésions osseuses avoisinantes :
    Il peut s'agir :

  • De lésions parodontales et endodontiques des dents adjacentes.
  • De la présence de granulomes et de kystes periapicaux.
  • De pathologies sinusiennes.
  • De dents incluses.
  • 2.3.7. Hygiène bucco-dentaire déficiente ou négligée.
    Bibliographie

    -BAIN CA, MOY PK : The association between the failure of dental implants and cigarette smoking.
    Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8(6):609-15.

    -DE BRUYN H, COLLAERT B: The effect of smoking on early implant failure.
    Clin Oral Implants Res. 1994 Dec;5(4):260-4.

    -GRANSTROM G : Titanium implants in irradiated tissue: benefits from hyperbaric oxygen.
    Int J Oral Maxillofac Implants. 1992 Spring;7(1):15-25

    -JOHANSSON G, PAMQVIST S, SVENSON B : Effects of early placement of a single tooth implant. A case report. Clin Oral Implants Res. 1994 Mar;5(1):48-51.

    -JACOBSSON M : Acute microvascular reactions to ionizing irradiation in bone-anchored titanium implants: a vital microscopic study.
    Int J Oral Maxillofac Implants. 1987 Winter;2(4):193-6.

    -MALMSTROM HS, FRITZ ME, TIMMIS DP, VAN DYKE TE : Osseo-integrated implant treatment of a patient with rapidly progressive periodontitis. A case report.
    J Periodontol. 1990 May;61(5):300-4.

    -MARX RE, JOHNSON RP : Studies in the radiobiology of osteoradionecrosis and their clinical significance.
    Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987 Oct;64(4):379-90.

    -ROBERTS WE, SIMMONS KE, GARETTO LP, DE CASTRO RA : Bone physiology and metabolism in dental implantology: risk factors for osteoporosis and other metabolic bone diseases.
    Implant Dent. 1992 Spring;1(1):11-21



     
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    Dernière mise à jour sur cette page : 23 mars 2004