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Faculté d'Odontologie
Questions d'Internat en Parodontologie
 
Question n° 143 
RÉSULTATS À LONG TERME DES IMPLANTS.

G. Le Toux*-M. Perrin**-J. Abjean***-J.-F. Michel****

PLAN
Introduction
1. Critères de succès des implants
2. Incidents compromettant la longévité des implants
3. Études sur la longévité des implants
Conclusions

INTRODUCTION.

La thérapeutique implantaire, dans son rôle de substitution dentaire, a suscité les plus grands espoirs dès son apparition à la fin des années 50; malheureusement, l'emploi de matériaux inadaptés et des indications mal posées ont jeté un certain discrédit sur cette méthode, jusqu'à ce que l'apparition d'implants cylindriques en titane pur ou recouvert d'hydroxyapatite ait relancé l'intérêt pour le procédé, dans le courant des années 70. Un certain nombre d'études portant sur le long terme permet de dégager les critères de succès d'un implant endo-osseux.

1. CRITÈRES DE SUCCÈS D'UN IMPLANT DENTAIRE EN TITANE.

Albretksson, Zarb, Worthington et Eriksson ont défini en 1986 cinq conditions nécessaires au succès d'un implant : 
1) mobilité de l'implant isolé, non relié, ne dépassant pas la marge de 50 µ lors de l'appréciation de la  mobilité, telle que définie en clinique dentaire humaine, 
2) absence de zones radio-claires autour de l'implant, sur un cliché rétro-alvéolaire de bonne qualité, exempt de distorsion, présentant une définition suffisante,
3) perte osseuse marginale inférieure à 0,2 mm entre 2 examens espacé d'1 an, après la perte survenant au cours de la première année de mise en fonction de l'implant, au plus égale à 1,5 mm,
4) absence de signes cliniques subjectifs et objectifs persistants et/ou irréversibles, tels douleur, infection, nécrose tissulaire, paresthésie ou anesthésie de la zone implantée, communication bucco-sinusienne ou bucco-nasale, effraction du canal dentaire inférieur,
5) 85% de taux de réussite à 5 ans et 80% à 10 ans paraissent les conditions minimales pour parler de technique à succès, en fonction des critères précédemment définis.
Les auteurs insistent sur la nécessité du maintien des résultats sur le long terme.

1.1. Analyse de ces critères :

1.1.1. immobilité de l'implant :

Elle découle de l'adaptation aux tissus de support. Le terme d'ostéo-intégration a été abondamment employé, mais semblerait plutôt optimiste : il conviendrait d'évoquer une certaine forme de liaison biomécanique dépendant des irrégularités de l'interface implant-os. 
Cette notion de liaison implique l'absence de mobilité appréciable : cette dernière sous-entend en effet l'existence d'une capsule fibreuse péri-implantaire qui s'avère responsable de 45 à 51% des échecs. La mobilité rend de surcroît vulnérable la muqueuse de recouvrement, avec pour corollaire la création d'une invagination de la jonction gingivo-implantaire et la création d'une poche analogue aux poches parodontales.
Les pressions occlusales fonctionnelles ou para-fonctionnelles sont des facteurs aggravants de la mobilité de l'implant et provoquent la décharge de médiateurs de l'inflammation, à la base de la résorption osseuse.
Keough (1992) , estime que la distribution uniforme des forces occlusales prévient les parafonctions et diminue de façon marquée les forces horizontales, les plus destructrices. 
Afin de ne pas "verrouiller" l'occlusion, une certaine tolérance en centrique, de 0,5 mm, sera acceptée; la morphologie des dents restaurées obéira aux exigences suivantes :

  •  guide incisif peu accentué, malgré la diminution de la profondeur cuspidienne des dents postérieures, afin de diminuer les forces horizontales sur des dents  antérieures au parodonte fragilisé (ou remplacées par des implants), mais pente incisive suffisante pour provoquer la désocclusion postérieure,
  • hauteur des cuspides des dents postérieures diminuée, en même temps que largeur des faces occlusales réduite, pour diminuer les forces horizontales,
  • contacts en PIM également distribués sur les antérieures,
  • pas d'interférences non-travaillantes,
  • répartition des forces le long du grand axe des implants.
Selon Saadoun et coll. (1993) :
  • plus les implants sont de gros calibre, longs, mieux ils supportent les contraintes,
  • plus les piliers implantaires sont multipliés, mieux les contraintes sont divisées,
  • plus les implants sont posés parallèlement aux dents naturelles et entre eux, moins les forces de bascule ont de chance de s'exercer; un écart des axes de 20° sera le maximum toléré,
  • les contacts occlusaux entre antagonistes devront être simultanés et d'intensité égale,sans     interférences occlusales.
1.1.2. état de l'os environnant :

La radio-transparence plus ou moins marquée de l'os péri-implantaire est un corollaire obligé de la mobilité, en raison du développement du processus inflammatoire. Certains auteurs ont néanmoins estimé qu'une radio-transparence partielle est tolérable; mais d'autres pensent que cette situation ne peut qu'être transitoire, avant de devenir irréversible.
Le critère radiographique prête par ailleurs à controverse, dans la mesure où les zones vestibulaire et linguale sont invisibles sur les clichés rétro-alvéolaires; toute résorption osseuse localisée à ces zones est indécelable. La reproductibilité du cliché pose également problème : elle exige l'emploi d'un guide de positionnement fiable.
Mais, dans la mesure où le cliché, de qualité suffisante, présente une bonne définition, le consensus s'est opéré sur la perte osseuse marginale admissible : elle serait au maximum de 1,5 mm au cours de la première année suivant la mise en fonction de l'implant, puis de 0,2 mm par an ensuite.
On a signalé néanmoins la possibilité d'une perte osseuse marginale rapide, importante, dans les mois suivant la mise en charge de l'implant, ou par suite de l'apparition d'une poche. Le traitement par équilibration occlusale ou éradication de la plaque suffirait à enrayer le processus et n'engagerait pas la viabilité de l'implant. La régénération osseuse guidée est aussi utilisable, et compenserait 35% des pertes osseuses péri-implantaires; toutefois, les zones antérieures des deux maxillaires (et surtout supérieur) sont des zones à haut risque pour ce type d'intervention.

1.1.3. absence de symptômes post-opératoires :

Tout implant engendrant un inconfort pour le patient n peut être considéré comme un succès : la douleur, une paresthésie ou une anesthésie, provoquées par des dommages à des trajets nerveux au cours de la pose de l'implant, sont des complications iatrogènes commandant la dépose de l'implant. 
La communication bucco-sinusienne ou bucco-nasale accidentelle est une autre complication sérieuse, qui ne peut être passée sous silence dans les statistiques des échecs d'implantation (en l'absence de statistiques sérieuses, on ne peut que s'interroger sur le devenir des patients ayant subi des comblements sinusiens partiels…).
Complication moins grave sur le plan général, mais tout aussi inacceptable, le contact de l'implant avec la racine de la dent voisine commande la dépose de l'implant, en raison de la rhizalyse ultérieure dont l'étendue est impossible à déterminer.
Toute nécrose osseuse ou gingivale étendue, exposant l'implant, est une cause d'échec; mais l'exposition limitée est rattrapable par régénération tissulaire guidée, à condition toutefois que la réserve de tissus mous et la vascularisation soient suffisantes, la zone d'implantation exempte d'insertions fibreuses et que l'implant soit posé dans les zones latérales des maxillaires.
Les infections péri-implantaires chroniques n'ont pas toutes la même valeur pronostique; en effet, leur flore est souvent très différente et une antibiothérapie adaptée pourra enrayer les conséquences négatives d'une colonisation accidentelle par des pathogènes; la présence de Porphyromonas gingivalis est par contre un élément négatif, en raison de son action stimulante sur la production de médiateurs de l'inflammation et de la résorption osseuse; une péri-implantite chronique contrôlée n'est cependant pas un échec thérapeutique tant qu'elle se limite à une perte osseuse réduite. La péri-implantite aigüe aura un pronostic beuacoup plus sombre à terme, en dépit de publications optimistes faisant état d'implants persistant malgré des épisodes infectieux répétés. L'absence d'immunocytes desmodontaux met en effet rapidement en contact les composants de la plaque bactérienne et l'os environnant l'implant.
Deux autres critères d'ordre technique semblent être respectés :

  • la gencive entourant l'implant doit comporter une bande suffisante de tissu conjonctif fixée, pour favoriser l'intégrité du joint biologique entre l'épithélium gingival et l'implant; l'impossibilité d'établir cette structure aboutira à l'apparition d'une poche.
  •  * l'esthétique de la prothèse montée sur l'implant doit satisfaire le patient et se maintenir au moins 10 ans, comme toute prothèse fixée sur dents naturelles.
1.2. Maintenance de l'implant :

La présence d'une grande quantité de plaque, de tartre, signent l'absence d'entretien. Seul un examen clinique et radiologique régulier permet de remotiver le patient; celui-ci doit bien se convaincre que le succès à long terme dépend de sa coopération; l'élimination mécanique pluri-quotidienne de la plaque et sa neutralisation médicamenteuse (bains de bouche, irrigations), la régularité des séances d'entretien professionnelles, sont essentielles à la réussite du traitement implantaire.
Mais on sait aussi que la présence de microporosités au niveau de la zone cervicale de l'implant est incompatible avec le maintien de l'intégrité du joint cervical; ces imperfections sont des pièges à plaque; des hydroxyapatites poreuses doivent donc être proscrites à ce niveau, en raison de (et malgré) leur capacité d'adhérence. Les moyens prophylactiques n'altérant pas la zone cervicale sont indispensables : seules les brosses rotatives, les fils de soie, les bains de bouche ou irrigations à la chlorhexidine sont réellement atraumatiques; tout détartrage sera effectué avec des curettes gainées de téflon; le polissage des zones détartrées demandera l'emploi de cupules caoutchouc chargées de ponce, éventuellement précédées du passage du Cavijet, pour obtenir un état de surface lisse. 

2. INCIDENTS COMPROMETTANT LA LONGÉVITÉ DES IMPLANTS.

2.1. Fracture : 

Morgan et coll. (1993) estiment que celle-ci correspond le plus souvent à une fatigue du métal, non à une surcharge; mais une perte osseuse marquée accentue les flexions de l'implant, surtout au niveau de sa portion creuse. Les contraintes les plus nocives ont une directioin vestibulo-linguale. 
Une surveillance régulière (tous les 3 mois) est donc nécessaire, avec prise de radiographies. 

2.2. Ingression réversible des dents naturelles :

Sheets et Earthman (1993) soulignent qu'en présence d'un bruxisme, les dents naturelles piliers de prothèse à supports mixtes s'ingressent. Après création d'une décharge par meulage d'une certaine portion du pilier ou séparation du reste de la restauration, les dents ingressées retrouvent leur position d'origine. Le port d'une gouttière occlusale est parfois nécessaire pour équilibrer les forces occlusales. 
Le phénomène s'expliquerait selon eux par la déformation non-élastique des structures, qui retransmet l'énergie à leur environnement; en effet, en l'absence d'un système d'amortissement tel le desmodonte des dents naturelles, qui permet une répartition égale des pressions, l'onde de choc directe provoque l'activation des ostéoclastes environnant la racine du pilier naturel, la résorption alvéolaire et donc l'ingression. 
Il leur apparaît donc nécessaire de prévoir un mécanisme absorbant l'énergie, chaque fois qu'on ne pourra éviter de réaliser un dispositif prothétique mixte.

2.3. Présence de cavités dans les implants : 

Takeshita et coll. ont procédé en 1995 à l'observation histopathologique de 7 implants creux après leur dépose, puis en 1996 à l'étude histologique des implants creux déposés. Ils ont constaté l'invasion des portions creuses par du tissu épithélial et de la plaque dentaire ou la fracture de cette portion. 
La mise en charge de ces implants leur semble donc devoir être différée, dans la mesure où la pose trop précoce d'une prothèse favorise ces phénomènes. 

3. ÉTUDES SUR LA  LONGÉVITÉ DES IMPLANTS.

Albrektsson et coll., après avoir définis les critères de succès du placement d'implants endo-osseux, publiaient en 1989 les résultats d'une étude de 10 ans, qui, au regard de leurs exigences préalables, ne faisait apparaître qu'un taux de succès de 9,3% (les auteurs n'ont pu suivre sur la période qu'un tiers des patients et ils rapportent à la totalité des implants posés ce taux de survie).

Mau, en 1993, constatait que l'évaluation du taux de succès des implants était basée sur l'approche binomiale, qui apprécie le pourcentage des implants subsistant au jour de l'étude par rapport au nombre d'implants posés; elle s'est révélée trop optimiste. En effet, si on utilise une approche individuelle, dite tableau de durée de vie, qui prend en compte la longévité de chaque implant depuis l'insertion jusqu'au moment de l'examen, on constate que le taux de succès, évalué à 90% par l'analyse binomiale, chute à 70%. 
Cette méthode a été appliquée à l'évaluation du taux de survie de 2.292 implants sur 2 ans (1989-1991); dans les 6 mois précédant la pose de la prothèse, 87 à 91% des implants ne manifestent aucune défaillance; à 2 ans, sur 314 implants impactés porteurs d'une prothèse unitaire (61 métalliques et 253 céramiques), 79 à 89% persistent; sur 150 implants vissés (87% d'implants métalliques), soutenant des prothèses multiples, 79 à 96% ne montrent aucun signe d'échec. 
Les implants impactés en céramique montrent un pourcentage plus élevé d'échecs chez les patients hommes, supérieur à celui des implants métalliques (27 céramiques perdues, 1 métalllique); par contre, chez les femmes le pourcentage d'échecs des implants en céramique est moindre (10).

Leimola-Virtanen et coll. , en 1995, ont procédé à l'évaluation des suites de la pose de153 implants ayant reçu un traitement de surface par projection de plasma, destiné à rendre la surface poreuse pour augmenter la capacité de rétention de l'os. Placés sur 39 patients édentés mandibulaires totaux, entre 1981 et 1988, 13 implants sur 153 ont été perdus dans les 3 à 10 ans après leur pose, avec une longévité moyenne de 5,6 ans. 

La résorption annuelle de l'os, après la première année de mise en charge est en moyenne de 0,25 mm (0 à 1,37 mm, 26,4% des implants ne montrant aucune perte osseuse). Les pourcentages cumulés montrent un taux de succès de 86,8%. 
Pour les auteurs, il semblerait que les implants mis en charge 7 jours après l'intervention montrent une perte d'os moindre.

Higuchi et coll., en1995, ont entrepris d'étudier les résultats du placement, entre 1985 et 1987, de 460 implants sur 139 patients; le pourcentage de succès cumulé s'est avéré de 92,5% au maxillaire, de 94,8% à la mandibule et le pourcentage de succès total de 93,9%. 
Les échecs semblent imputables à la mauvaise qualité de l'os, au calibre et à la longueur insuffisante des implants et au dépôt excessif de plaque dentaire; ils ont été observés avant la mise en charge. 
Les auteurs signalent par ailleurs 4% de paresthésies du nerf dentaire inférieur.

Weyant et Burt, en1993, et Weyant, en 1994, ont publié les résultats du suivi de 2.098 implants posés entre 1987 et 1992, soit 2.040 jours (5,6 ans). L'analyse par la méthode du tableau de durée de vie a dégagé un taux de survie de 78,2%, l'analyse binomiale, un taux de 89,9%. 
Les échecs surviennent en moyenne au cours des 292 premiers jours (81 sur 45 patients, soit 1,8 implant par sujet), généralement tôt après la pose; le risque d'échec diminue avec la longévité. Un patient qui a perdu 1 implant possède 1,3 fois plus de risque d'en perdre à nouveau 1 qu'un patient qui n'en a perdu aucun. 
Les implants en titane pur ont un meilleur pronostic à court terme (entre 0 et 120 jours) que les implants revêtus d'hydroxyapatite, mais moins bon à long terme (plus de 360 jours).
Les auteurs considérent que les facteurs suivants interviennent dans l'échec implantaire : 

  • les maladies systémiques, l'âge et ses conséquences
  • l'état de surface des implants
  •  la cicatrisation et ses complications. 
N.B. Il existe une faible corrélation entre les praticiens responsables de la pose des implants et les échecs.

Le maintien de la santé gingivale autour des implants dépend de :

  • l'absence de consommation du tabac
  • l'état de surface de l'implant
  • l'expérience du praticien traitant.
Wheeler a publié en 1996 les résultats d'une étude allant de 1986 à 1994; elle a porté sur 1.202 implants (889 en titane traité, 313 revêtus d'hydoxyapatite). 
Le pourcentage de succès au bout de plus de 96 mois, basé sur le tableau de durée de vie, s'éléve à 92,7% pour les implants en titane traité et à 77,8% pour les implants revêtus d'hydroxyapatite. 
Les causes d'échecs apparaissaient être :
  • le mauvais placement
  • l'échec d'une greffe osseuse
  • l'infection en cours de cicatrisation
  • l'échec de l'ostéointégration (par mise en charge trop précoce)
  • la surcharge occlusale
  • la fracture
  • la péri-implantite (surtout à partir de 36 mois).
Les échecs précoces apparaissaient peu liés à une réaction inflammatoire, la perte osseuse étant minime.
Les échecs des implants métalliques traités survenaient au cours de la première année et demie, et pouvaient être attribués à la perte d'os ou à la surcharge occlusale, alors que les implants revêtus d'hydroxyapatite seraient perdus par développement d'un péri-implantite, car ils fixeraient mieux la plaque dentaire.

Henry et coll. ont publié en 1995 les résultats d'une étude portant sur 83 implants posés en 10 ans, dont aucun n'a été perdu. Les complications observées concernaient l'abrasion des surfaces prothétiques, dûes à des parafonctions importantes, et l'hyperplasie tissulaire autour des implants, dûe à la mauvaise dépose de la plaque dentaire, ces deux phénomènes aboutissant à une perte d'os. Celle-ci se produit surtout dans les premiers 12 à 18 mois, puis est en moyenne de 0,1 à 0,2 mm par an ensuite (0 à 1,2 mm selon les sujets).
La pose de prothéses sur implants serait un avantage pour l'os, qui se résorberait beaucoup moins vite que sous une prothèse amovible.

Spiekerman et coll., en 1995, ont publié une étude comparant des implants dotés d'un système d'amortissement (anneau en téflon) à des implants à surface traitée par projectionde plasma, posés sur une période de 10 ans (5,7 ans en moyenne); les patients ont été revus tous les 6 mois; le critère d'échec était une perte osseuse de 4 mm entre 2 examens consécutifs. 
Le taux de survie allait de 83% à 97% selon le type d'implant, sur 5 ans. il semble que la hauteur de gencive attachée au niveau de l'implant n'ait eu aucune influence sur la longévité de l'implant.

CONCLUSION.

Si les implants endo-osseux dits ostéo-intégrés doivent être évalués sans la prothése qu'ils supportent, ils doivent être en fonction lors du test. Leur suivi doit être rigoureux et la motivation du patient aussi soutenue qu'après toute intervention parodontale. 



* MCU-PH; UFR d'Odontologie, département de Chirurgie (Dr Prédine-Hugues); CHR-CHU de Brest (Pr Abjean)
** Ancien assistant; UFR d'Odontologie; CHR-CHU de Rennes
*** Professeur des Universités; Chef du Centre de Soins, CHR-CHU De Brest
****MCU-PH; UFR d'Odontologie; CHR-CHU de Rennes.

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Dernière mise à jour sur cette page : 05 mars 2003